Tesi etd-05152019-120049
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Tipo di tesi
Corsi integrativi di I livello
Autore
BERTONE, CHIARA
URN
etd-05152019-120049
Titolo
Studio multicentrico retrospettivo sulla gestione del paziente settico in Pronto Soccorso
Struttura
Cl. Sc. Sperimentali - Medicina
Corso di studi
SCIENZE MEDICHE - Laurea Magistrale in Medicina e chirurgia (LM/41)
Commissione
Tutor Prof. PASSINO, CLAUDIO
Presidente Prof. RECCHIA, FABIO ANASTASIO
Relatore Prof. GHIADONI, LORENZO
Membro Prof. EMDIN, MICHELE
Membro Dott.ssa ANGELONI, DEBORA
Membro Dott. MEOLA, MARIO
Membro Dott.ssa PETRUCCI, ILARIA
Presidente Prof. RECCHIA, FABIO ANASTASIO
Relatore Prof. GHIADONI, LORENZO
Membro Prof. EMDIN, MICHELE
Membro Dott.ssa ANGELONI, DEBORA
Membro Dott. MEOLA, MARIO
Membro Dott.ssa PETRUCCI, ILARIA
Parole chiave
- Lattati
- Pronto Soccorso
- Sepsi
- Shock Index
Data inizio appello
05/07/2019;
Disponibilità
completa
Riassunto analitico
La sepsi costituisce una delle sindromi più controverse, dibattute ed eterogenee della medicina; i meccanismi fisiopatologici ad essa sottostanti sono tuttora in gran parte ignoti, ed una delle poche certezze relative a questa patologia è rappresentata dalla consapevolezza della sua intrinseca elevata letalità e della possibilità di miglioramento dell’outcome del paziente mediante un pronto riconoscimento di tale condizione e l’inizio precoce del trattamento più opportuno.
Nel 2016, una Task Force costituita da 19 esperti e sponsorizzata dalla European Society of Intensive Care Medicine e dalla Society of Critical Care Medicine ha definito la sepsi come una “disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da un’alterazione della risposta dell’ospite ad un’infezione”. Quale strumento di valutazione del danno d’organo, è stato proposto il SOFA score (Sequential Organ Failure Assesment score), un sistema che indaga le funzionalità polmonare, renale, cardiocircolatoria, epatica, cerebrale ed ematopoietica mediante 6 distinti parametri: la positività al SOFA score, definita come incremento del punteggio totale di almeno due punti rispetto al basale, unita al riscontro di una infezione in atto, permetterebbe così di porre diagnosi di sepsi.
Dal momento in cui il SOFA score risulta piuttosto elaborato e richiede, per il suo calcolo, l’esecuzione di esami di laboratorio, per velocizzare la diagnosi di sepsi e permettere una tempestiva identificazione dei soggetti che ne sono affetti si è deciso di fornire un altro strumento, denominato quick SOFA, stimabile semplicemente con un esame obiettivo e basato sulla valutazione di tre soli parametri: lo stato di coscienza, la pressione arteriosa sistolica e la frequenza respiratoria.
Gli studi intrapresi nei due anni successivi, tuttavia, hanno inesorabilmente dimostrato la scarsa capacità diagnostica del quick SOFA nei confronti della sepsi e ne hanno ridimensionato fortemente il ruolo e la potenziale utilità in un simile ambito. Nel frattempo, si è consolidata, imperterrita, una destabilizzante mancanza di linee guida ed indicazioni precise riguardanti l’approccio diagnostico alla sepsi e la condotta più opportuna da tenere nel corso della gestione e del monitoraggio di questa categoria di malati.
Questo studio è stato ideato con due obiettivi fondamentali: in prima istanza, individuare i principali fattori di rischio per mortalità in caso di sospetta infezione, sia essa complicata o meno da una compromissione d’organo, e, in seconda battuta, cercare un modello utile per stratificare in diversi livelli di gravità i pazienti che si presentano in un Pronto Soccorso con un sospetto di infezione in corso.
A tale scopo, sono stati riuniti i dati inerenti 571 soggetti ammessi con una diagnosi di infezione nei dipartimenti di emergenza ed accettazione (DEA) di due diversi centri, Pisa e Livorno, nel periodo compreso fra il marzo 2017 ed il dicembre 2018.
Per la prima parte delle analisi, i soggetti sono stati suddivisi in due gruppi, sopravvissuti e non, ed è stato effettuato un confronto fra di essi per scoprire se c’era una differenza significativa riguardante diverse variabili, sia continue a distribuzione non gaussiana sia dicotomiche, mediante, rispettivamente, i test di Mann- Whitney e del chi quadrato.
È stata quindi costruita la Receiver Operating Characteristic (ROC) inerente a diversi parametri quantificabili in maniera immediata al momento del triage (lattacidemia, quick SOFA, Modified Early Warning Score - MEWS - e shock index) e loro specifiche combinazioni (lattati + shock index; lattati + quick SOFA; lattati + MEWS; MEWS + shock index).
In un secondo momento, si è scelto il parametro per cui l’area sotto la curva risultava superiore, ovvero la somma di lattati e shock index, e si è individuato un punto della sua ROC corrispondente ad un buon valore di sensibilità, seppure al prezzo di una specificità sub ottimale, nell’identificare i pazienti considerati a più elevato rischio di exitus. Si è così individuata una sotto- categoria di pazienti in maggior pericolo di vita, e su di essa è stata proseguita l’analisi, al fine di scoprire ulteriori fattori utili a discriminare meglio i soggetti sopravvissuti da quelli andati incontro a decesso ed ultimare in questo modo la stratificazione del livello di gravità.
All’analisi univariata condotta sul campione generale, diversi fattori sono risultati in qualche modo associati alla mortalità; degni di menzione i punteggi ottenuti al momento dell’ingresso in Pronto Soccorso al SOFA score, al quick SOFA ed al MEWS, ed il riscontro (sempre al Dipartimento di Emergenza) di un innalzamento dei livelli di creatinina, lattati e procalcitonina al di sopra del limite superiore di normalità.\\
Rilevante è anche il ruolo dell’esecuzione delle emocolture prima della somministrazione della terapia antibiotica empirica quale fattore protettivo nei confronti di una evoluzione infausta della patologia infettiva.
Il miglior fattore predittivo per la mortalità si è rivelata la combinazione di “lattati + shock index”, ottenuta mediante la somma cruda dei valori assoluti di questi due parametri, con la sua AUROC di 0,8. Proprio utilizzando la variabile congiunta “lattati + shock index” è stato individuata una categoria di soggetti a più alto rischio, su cui proseguire le indagini. In questo sottogruppo, l’applicazione della regressione logistica ha permesso di individuare nel SOFA score calcolato in PS un fattore di rischio indipendente per la mortalità, mentre l’innalzamento della temperatura corporea si è rivelato protettivo nei confronti di un outcome sfavorevole.
In conclusione, sulla base dei valori di shock index, lattati e SOFA score è possibile una stratificazione della gravità del paziente infetto o con sepsi in tre distinti livelli; il vantaggio di un simile modello risiede nella sua capacità di identificare i due gruppi a maggior rischio già al momento del triage, mediante il dosaggio dei lattati ed il calcolo dello shock index, di semplice e rapida esecuzione.
Il monitoraggio del paziente va ovviamente proseguito anche nei momenti successivi, sia in Pronto Soccorso sia in un qualsiasi reparto di degenza ospedaliera, mediante l’utilizzo di score di gravità quali il SOFA, il MEWS ed il NEWS. Utili in questo processo di monitoraggio periodico delle condizioni cliniche del paziente settico potrebbero anche rivelarsi i dosaggi seriati di procalcitonina e lattati.
Nel 2016, una Task Force costituita da 19 esperti e sponsorizzata dalla European Society of Intensive Care Medicine e dalla Society of Critical Care Medicine ha definito la sepsi come una “disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da un’alterazione della risposta dell’ospite ad un’infezione”. Quale strumento di valutazione del danno d’organo, è stato proposto il SOFA score (Sequential Organ Failure Assesment score), un sistema che indaga le funzionalità polmonare, renale, cardiocircolatoria, epatica, cerebrale ed ematopoietica mediante 6 distinti parametri: la positività al SOFA score, definita come incremento del punteggio totale di almeno due punti rispetto al basale, unita al riscontro di una infezione in atto, permetterebbe così di porre diagnosi di sepsi.
Dal momento in cui il SOFA score risulta piuttosto elaborato e richiede, per il suo calcolo, l’esecuzione di esami di laboratorio, per velocizzare la diagnosi di sepsi e permettere una tempestiva identificazione dei soggetti che ne sono affetti si è deciso di fornire un altro strumento, denominato quick SOFA, stimabile semplicemente con un esame obiettivo e basato sulla valutazione di tre soli parametri: lo stato di coscienza, la pressione arteriosa sistolica e la frequenza respiratoria.
Gli studi intrapresi nei due anni successivi, tuttavia, hanno inesorabilmente dimostrato la scarsa capacità diagnostica del quick SOFA nei confronti della sepsi e ne hanno ridimensionato fortemente il ruolo e la potenziale utilità in un simile ambito. Nel frattempo, si è consolidata, imperterrita, una destabilizzante mancanza di linee guida ed indicazioni precise riguardanti l’approccio diagnostico alla sepsi e la condotta più opportuna da tenere nel corso della gestione e del monitoraggio di questa categoria di malati.
Questo studio è stato ideato con due obiettivi fondamentali: in prima istanza, individuare i principali fattori di rischio per mortalità in caso di sospetta infezione, sia essa complicata o meno da una compromissione d’organo, e, in seconda battuta, cercare un modello utile per stratificare in diversi livelli di gravità i pazienti che si presentano in un Pronto Soccorso con un sospetto di infezione in corso.
A tale scopo, sono stati riuniti i dati inerenti 571 soggetti ammessi con una diagnosi di infezione nei dipartimenti di emergenza ed accettazione (DEA) di due diversi centri, Pisa e Livorno, nel periodo compreso fra il marzo 2017 ed il dicembre 2018.
Per la prima parte delle analisi, i soggetti sono stati suddivisi in due gruppi, sopravvissuti e non, ed è stato effettuato un confronto fra di essi per scoprire se c’era una differenza significativa riguardante diverse variabili, sia continue a distribuzione non gaussiana sia dicotomiche, mediante, rispettivamente, i test di Mann- Whitney e del chi quadrato.
È stata quindi costruita la Receiver Operating Characteristic (ROC) inerente a diversi parametri quantificabili in maniera immediata al momento del triage (lattacidemia, quick SOFA, Modified Early Warning Score - MEWS - e shock index) e loro specifiche combinazioni (lattati + shock index; lattati + quick SOFA; lattati + MEWS; MEWS + shock index).
In un secondo momento, si è scelto il parametro per cui l’area sotto la curva risultava superiore, ovvero la somma di lattati e shock index, e si è individuato un punto della sua ROC corrispondente ad un buon valore di sensibilità, seppure al prezzo di una specificità sub ottimale, nell’identificare i pazienti considerati a più elevato rischio di exitus. Si è così individuata una sotto- categoria di pazienti in maggior pericolo di vita, e su di essa è stata proseguita l’analisi, al fine di scoprire ulteriori fattori utili a discriminare meglio i soggetti sopravvissuti da quelli andati incontro a decesso ed ultimare in questo modo la stratificazione del livello di gravità.
All’analisi univariata condotta sul campione generale, diversi fattori sono risultati in qualche modo associati alla mortalità; degni di menzione i punteggi ottenuti al momento dell’ingresso in Pronto Soccorso al SOFA score, al quick SOFA ed al MEWS, ed il riscontro (sempre al Dipartimento di Emergenza) di un innalzamento dei livelli di creatinina, lattati e procalcitonina al di sopra del limite superiore di normalità.\\
Rilevante è anche il ruolo dell’esecuzione delle emocolture prima della somministrazione della terapia antibiotica empirica quale fattore protettivo nei confronti di una evoluzione infausta della patologia infettiva.
Il miglior fattore predittivo per la mortalità si è rivelata la combinazione di “lattati + shock index”, ottenuta mediante la somma cruda dei valori assoluti di questi due parametri, con la sua AUROC di 0,8. Proprio utilizzando la variabile congiunta “lattati + shock index” è stato individuata una categoria di soggetti a più alto rischio, su cui proseguire le indagini. In questo sottogruppo, l’applicazione della regressione logistica ha permesso di individuare nel SOFA score calcolato in PS un fattore di rischio indipendente per la mortalità, mentre l’innalzamento della temperatura corporea si è rivelato protettivo nei confronti di un outcome sfavorevole.
In conclusione, sulla base dei valori di shock index, lattati e SOFA score è possibile una stratificazione della gravità del paziente infetto o con sepsi in tre distinti livelli; il vantaggio di un simile modello risiede nella sua capacità di identificare i due gruppi a maggior rischio già al momento del triage, mediante il dosaggio dei lattati ed il calcolo dello shock index, di semplice e rapida esecuzione.
Il monitoraggio del paziente va ovviamente proseguito anche nei momenti successivi, sia in Pronto Soccorso sia in un qualsiasi reparto di degenza ospedaliera, mediante l’utilizzo di score di gravità quali il SOFA, il MEWS ed il NEWS. Utili in questo processo di monitoraggio periodico delle condizioni cliniche del paziente settico potrebbero anche rivelarsi i dosaggi seriati di procalcitonina e lattati.
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