DTA

Master di Secondo Livello

CAFARO, ALESSANDRO

etd-06122021-190258

Trattamento elettivo ed in urgenza delle lesioni coronariche calcifiche tramite utilizzo combinato di aterectomia rotazionale e litotrissia intracoronarica (tecnica “Rotatripsy”) con guida IVUS: breve serie di casi clinici e revisione della letteratura.

Istituto di Scienze della Vita

Corsi Alta Formazione - TRATTAMENTO PERCUTANEO DELLA MALATTIA CORONARICA

relatore Dott. BERTI, SERGIO
Tutor Dott. FISCHETTI, DIONIGI

• angioplastica coronarica
• aterectomia rotazionale
• Calcificazioni coronariche
• litotrissia intracoronarica
• rotatripsy

25/06/2021;

completa

Il trattamento percutaneo delle lesioni coronariche complesse severamente calcifiche costituisce una sfida importante per il cardiologo interventista, in quanto associata ad un aumentato tasso di complicanze periprocedurali ed a distanza che spaziano dalla target lesion failure, alla trombosi degli stent precoce, tardiva e molto tardiva, fino ad arrivare ad un incremento dei tassi di re-infarto e di mortalità cardiovascolare. Nell’ultimo decennio sono stati ideati, sviluppati e perfezionati molteplici dispositivi dedicati alla preparazione di lesioni calcifiche non dilatabili al fine di ottenere una ottimale espansione degli stent. Tra essi si annoverano palloni non complianti ad alte pressioni di gonfiaggio (OPN), palloni scoring e cutting, aterectomia rotazionale (AR) e sue evoluzioni tecnologiche, laser ad eccimeri e, più recentemente, palloni per litotrissia intracoronarica (LIC) ed aterectomia orbitale. Ciascuno di questi dispositivi presenta delle peculiarità ed è indicato in specifici scenari. La AR, ad esempio, è indicata soprattutto nel trattamento di lesioni calcifiche che non consentano il passaggio di alcun pallone, mentre la LIC per le lesioni calcifiche preferenzialmente circumferenziali, superficiali e profonde, che consentano l’attraversamento della stenosi almeno con un pallone non compliante di dimensioni superiori a 2.5 mm. L’iniziale tendenza, anche dettata da strategie di controllo dei costi, è l’utilizzo prevalente di uno solo di questi dispositivi per procedura. Nuove strategie di trattamento delle lesioni calcifiche che prevedono la combinazione sinergica di più dispositivi nello stesso paziente sono state descritte e sembrano garantire un trattamento più efficace e meno gravato da effetti collaterali. Tuttavia al momento attuale mancano delle chiare evidenze in letteratura e soprattutto studi dedicati con ampia numerosità che consentano di validare l’utilizzo clinico di tali flow-chart interventistiche. Una delle strategie descritte è quella di associare, in casi selezionati, la AR e la LIC in una metodica definita con un neologismo “ROTATRIPSY”. A tale scopo si descrive una breve serie di casi in cui il trattamento di lesioni calcifiche è stato approcciato tramite utilizzo combinato di AR e LIC in differenti scenari clinici ed anatomici. Tutti e tre i casi clinici presentati sono stati guidati dall’utilizzo di metodiche di “imaging”, in particolare dall’ecografia intravascolare (IVUS). Nonostante le attuali evidenze indichino in tale scenario l’utilizzo preferenziale dell’OCT, in tutte le procedure descritte, il raggiungimento del successo procedurale è stato conseguito con guida IVUS. L’AR è stata condotta con l’ultimo aggiornamento dei dispositivi RotaPro. Il primo caso descritto è il trattamento con angioplastica coronarica (PTCA) di una coronaria destra (CDX) in un paziente di 78 anni affetto da coronaropatia multivasale. Una CDX tortuosa e severamente calcifica è stata inizialmente approcciata con AR con fresa da 1.5 mm. Il successivo uso di fresa da 2.0 mm è stato complicato da stallo ed intrappolamento della stessa, rimossa successivamente con tecnica dedicata. Dopo tentativi inefficaci di dilatazione con palloni non complianti, “cutting” e “scoring”, si è proceduto all’utilizzo efficace in “bailout” di pallone per LIC. Nel secondo caso un paziente di 80 anni trattato con angioplastica primaria su coronaria destra, ha sviluppato durante degenza un quadro di shock cardiogeno. Con ausilio di assistenza ventricolare sinistra (Impella CP), si è proceduto alla rivascolarizzazione percutanea urgente della malattia coronarica critica residua coinvolgente il tronco comune ed il tratto prossimale e medio dell’arteria interventricolare anteriore (IVA). Anche in questo caso è risultato efficace, nonostante le controindicazioni relative in corso di SCA, l’uso sinergico di AR e LIC associate in più all’utilizzo di palloni ad elevate atmosfere (OPN). Il terzo ed ultimo caso riporta il trattamento con strategia “ROTATRIPSY” multivasale sequenziale nella medesima procedura di malattia coronarica calcifica critica dei tratti prossimali e medi di IVA e CX in un paziente ottuagenario con numerose comorbilità.

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