Tesi etd-11292017-195550
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Tipo di tesi
Master univ. II liv.
Autore
FANELLI, VINCENZO
URN
etd-11292017-195550
Titolo
Studio ecografico della Membrana Peritoneale Viscerale e Parietale nei pazienti adulti con IRC in trattamento di Dialisi Peritoneale
Structure
Istituto di Management
Corso di studi
ECOGRAFIA CLINICA ED APPLICAZIONI IN NEFROLOGIA
Commissione
relatore Prof. MEOLA, MARIO
Tutor Dott.ssa COSSU, MARIA
Tutor Dott.ssa COSSU, MARIA
Parole chiave
- dialisi peritoneale
- membrana peritoneale
- peritoneo
- peritonite sclerosante
- sclerosi peritoneale
Data inizio appello
14/12/2017;
Disponibilità
completa
Riassunto analitico
INTRODUZIONE - La Dialisi Peritoneale (DP) è come è noto una metodica di durata limitata nel tempo, a causa del deterioramento della membrana peritoneale (MP). Le alterazioni funzionali del peritoneo, in termini di ultrafiltrazione e permeabilità, dipendono in gran parte dall'ispessimento fibrotico della MP e dalle sue alterazioni vascolari. Il prolungamento della DP >5 anni costituisce il maggior fattore di rischio per lo sviluppo della Peritonite Sclerosante Incapsulante (EPS), la sua più grave complicazione. La rarefazione del mesotelio si associa all'ispessimento dello strato fibroso submesoteliale compatto (Sclerosi Semplice - SS, 50-70μ) e riguarda prevalentemente il peritoneo parietale (PP). Nella EPS, invece, l'ispessimento della MP supera i 600μ, prevale nel PV e si associa ad arteriopatie e neoangiogenesi.
Gli studi istologici sulle modificazioni della MP nel tempo evidenziano un maggiore spessore dello strato submesoteliale compatto del Peritoneo Parietale (PP) nei pz uremici, specie in DP (270μm) rispetto ai soggetti normali e il suo aumento con l'età dialitica7, ma sono inficiati da un bias del campionamento bioptico, effettuato in occasione di problemi clinici del paziente in DP.
Vi sono poche evidenze in letteratura sullo studio ecografico (US) dello spessore della MP, in genere su popolazioni pediatriche6,9. Questi mostrano come sia possibile valutare l'ispessimento della MP nei pazienti in PD12, evidenziando correlazioni dirette tra spessore e permeabilità peritoneale8,11, durata della dialisi6,11(ma non sempre) e le peritoniti (non univoco), e la funzione renale residua8,11. Tuttavia, alcuni studi sugli adulti in DP indicano che, per quanto i rapidi-trasportatori abbiano un peritoneo più spesso (il D/P Creatinina pare essere un predittore indipendente di spessore peritoneale), l'ispessimento del peritoneo a lungo termine non sembra una condizione inevitabile.
L'ecografia quindi può costituire un metodo alternativo di semplice esecuzione, ripetibile, routinario e non invasivo per valutare l'anatomia e le proprietà funzionali del peritoneo e seguirne le alterazioni nel tempo.
Tuttavia, in tutti gli studi ecografici è stato valutato solo il solo Peritoneo Parietale, mai il Peritoneo Viscerale (PV), le cui alterazioni preludono allo sviluppo di EPS. Scopo e originalità di questo lavoro è la valutazione con US degli spessori della membrana peritoneale (MP) non solo sul lato parietale (PP) ma anche su quello viscerale (PV). Questi dati possono essere utili nella valutazione sulla prosecuzione o meno della DP oltre il tempo in cui diventa maggiore il rischio di sviluppo di EPS e nella sua diagnosi precoce.
Inoltre, solo in pochi studi si è tentato di valutare l'importanza dei parametri Doppler dei vasi splancnici 8,12, senza evidenze significative. Perciò abbiamo valutato l'indice di resistenza in tali distretti, nell'ipotesi che una sua riduzione potesse essere messa in relazione con l'espansione del letto vascolare splancnico correlabile con lo sviluppo di un ispessimento di membrana.
PAZIENTI E METODI - Sono stati esaminati 22 pz da 36,4±25,6 mesi (range 4-86 mesi) in Dialisi Peritoneale (12 CAPD, 10 APD), nessuno dei quali affetto da peritoniti negli ultimi 6 mesi, patologie infiammatorie addominali, epatopatia cronica e cirrosi, precedente grande chirurgia addominale. L'età media era 57,0±13,4 anni (27-76), il peso 67±11,1 kg per 163,0±8,9 cm di altezza (BMI 28,0±8,1). Gli esame ecografici addominali sono stati effettuati da singolo operatore esperto. Lo studio della MP era preceduto dall'esame generale dell'addome con sonda convex multifrequenza (2,5-5 MHz), allo scopo di rilevare patologie degli organi addominali ed eseguire in CD la misura dell'Indice di Resistenza (IR) dell' Arteria Mesenterica Superiore (AMS) e del Tronco Celicaco (TC). Quindi, con sonda lineare multifrequenza (3-11 MHz) al massimo zoom, è stato eseguito l'esame ecografico della MP, dopo regolazione ottimale e standardizzazione della procedura. Le misure venivano effettuate in prossimità della linea emiclaveare, in almeno due punti dei quattro quadranti dell'addome: superiore destro/fegato (Q1), inferiore destro (Q2), superiore sinistro/milza (Q3) inferiore sinistro (Q4). Il PP veniva individuato nella parete anteriore come la linea iperecogena prossima alla cavità peritoneale (strato fibroso compatto submesoteliale), distinta dal grasso preperitoneale; il PV nella linea iperecogena delimitante anteriormente il fegato e la milza e, nelle anse intestinali, nello strato iperecogeno più esterno distinto dallo strato ipoecogeno muscolare/adiposo. E' stato quindi calcolato il valore medio di PP e PV di tutti i quadranti.
STATISTICA - Per valutare la ripetitività delle misure, è stato calcolato un accettabile Coefficiente di Variazione (4,8%). I dati sono espressi come media±deviazione standard. Le differenze delle medie sono state calcolate col T-test di Student per dati appaiati a due code. Le correlazioni sono state effettuate col test di Pearson. Viene considerato significativo un valore p<0,05.
RISULTATI - Gli spessori peritoneali sono riportati nella Tab2.
Le misure indicano un peritoneo parietale mediamente più spesso di quello viscerale (PP 49,3±13,8 vs PV 47,3±12,4, ns - PP/PV 1,04±0,2), ma la differenza non era significativa per ogni quadrante dell'addome. Tuttavia, i valori di PP e PV erano altamente correlati tra loro (r=0,841, p<0,000001)(fig.1), ad indicare una buona concordanza di struttura in ogni settore. I maggiori spessori di PP e PV sono stati riscontrati in Q1 (ipocondrio destro/fegato): 53,0±18,5 e 48,6±12,2. L'indice di variabilità (ds/m) interindividuale del PV era minore nei rilievi in Q1 e Q3 (ipocondri), mentre per il PP era simile nei primi 3 quadranti (30-35%), alto per Q4 (40%). I valori medi dell'addome mostrano invece una minore variabilità (28% il PP, 26% il PV), a indicare l'utilità di utilizzo del valore medio dei quattro quadranti.
A differenza di quanto riscontrato negli studi precedenti, basati sull'esame del PP, abbiamo avuto una correlazione inversa tra spessore del PV ed età dialitica. Per quanto modesta, essa era significativa per il PV medio (r -0.337, p<0,043) ma soprattutto per il PV epatico (r-0.445, p<0,038)(Fig.2). La correlazione era inversa anche per il PP, ma non raggiungeva la significatività.
Si è notata una correlazione positiva significativa tra BMI e spessore PP medio (r=0,439, p<0,041), mentre la lievissima correlazione positiva, fra età anagrafica e spessori di PP e PV non è significativa. Nessuna correlazione è stata trovata tra spessori di MP e pregresse peritoniti (26 totali, 1,2±1,7/pz).
Per quanto riguarda i valori di IR nelle arterie splancniche, vi era ovviamente una differenza altamente significativa tra Arteria Mesenterica Superiore e Tronco Celiaco (0,89±0,03 vs 0,81±0,06, p<0,00001) ma nessuna correlazione al variare di PP e PV, come nei lavori precedenti.
CONCLUSIONI - La Dialisi Peritoneale è una metodica di durata limitata dalle modificazioni delle caratteristiche fisiche e funzionali della membrana peritoneale nel tempo, normalmente valutate da test clinici periodici, soggetti a variabilità contingenti e spesso non fatti con frequenza ottimale.
Dopo che gli studi bioptici della MP in corso di DP hanno permesso di focalizzare l'attenzione sulle alterazioni fisiche della membrana (ispessimento fibroso e neoangiogenesi), l'ecografia si è proposta come esame alternativo per la valutazione degli spessori della MP in DP. Gli studi ecografici hanno confermato un maggiore spessore della MP in particolare nei rapidi-trasportatori (alto D/P Cr) 8,11, mentre appare meno univoca una correlazione diretta tra spessore, durata della dialisi6,11e numero di peritoniti, tanto che alcuni autori hanno concluso che l'ispessimento del peritoneo a lungo termine non sembra una condizione inevitabile8.
Tuttavia, in tutti gli studi pubblicati l'esame della MP è stato limitato al PP. Lo scopo originale del nostro lavoro è stato il voler esplorare per la prima volta anche il peritoneo viscerale, il cui ispessimento è implicato nelle più temibili complicazioni della DP. L'esame, non semplice, richiede una definizione metodologica che abbiamo cercato di standardizzare. Si è ovviato ai possibili errori con una molteplicità di misure in ogni quadrante. Peraltro, anche l'esame del PP non è semplice, data la sovrapposizione del PP con le fasce aponeurotiche e muscolari profonde ed il loro slaminamento.
I risultati da noi ottenuti discordano in parte da quanto è apparso finora in letteratura, ma in base all'analisi del PP. Il dato più interessante appare la significativa correlazione inversa tra spessore del PV e l'età dialitica, sia nei valori medi che nella glissoniana epatica. Questo confuta l'assunto di un inevitabile progressivo ispessimento del peritoneo nelle DP di lunga durata, che probabilmente non si verifica nella generalità dei pazienti che, come i nostri, raggiungono un'età dialitica avanzata grazie alle buone condizioni funzionali e probabilmente anche strutturali della MP.
Gli studi istologici sulle modificazioni della MP nel tempo evidenziano un maggiore spessore dello strato submesoteliale compatto del Peritoneo Parietale (PP) nei pz uremici, specie in DP (270μm) rispetto ai soggetti normali e il suo aumento con l'età dialitica7, ma sono inficiati da un bias del campionamento bioptico, effettuato in occasione di problemi clinici del paziente in DP.
Vi sono poche evidenze in letteratura sullo studio ecografico (US) dello spessore della MP, in genere su popolazioni pediatriche6,9. Questi mostrano come sia possibile valutare l'ispessimento della MP nei pazienti in PD12, evidenziando correlazioni dirette tra spessore e permeabilità peritoneale8,11, durata della dialisi6,11(ma non sempre) e le peritoniti (non univoco), e la funzione renale residua8,11. Tuttavia, alcuni studi sugli adulti in DP indicano che, per quanto i rapidi-trasportatori abbiano un peritoneo più spesso (il D/P Creatinina pare essere un predittore indipendente di spessore peritoneale), l'ispessimento del peritoneo a lungo termine non sembra una condizione inevitabile.
L'ecografia quindi può costituire un metodo alternativo di semplice esecuzione, ripetibile, routinario e non invasivo per valutare l'anatomia e le proprietà funzionali del peritoneo e seguirne le alterazioni nel tempo.
Tuttavia, in tutti gli studi ecografici è stato valutato solo il solo Peritoneo Parietale, mai il Peritoneo Viscerale (PV), le cui alterazioni preludono allo sviluppo di EPS. Scopo e originalità di questo lavoro è la valutazione con US degli spessori della membrana peritoneale (MP) non solo sul lato parietale (PP) ma anche su quello viscerale (PV). Questi dati possono essere utili nella valutazione sulla prosecuzione o meno della DP oltre il tempo in cui diventa maggiore il rischio di sviluppo di EPS e nella sua diagnosi precoce.
Inoltre, solo in pochi studi si è tentato di valutare l'importanza dei parametri Doppler dei vasi splancnici 8,12, senza evidenze significative. Perciò abbiamo valutato l'indice di resistenza in tali distretti, nell'ipotesi che una sua riduzione potesse essere messa in relazione con l'espansione del letto vascolare splancnico correlabile con lo sviluppo di un ispessimento di membrana.
PAZIENTI E METODI - Sono stati esaminati 22 pz da 36,4±25,6 mesi (range 4-86 mesi) in Dialisi Peritoneale (12 CAPD, 10 APD), nessuno dei quali affetto da peritoniti negli ultimi 6 mesi, patologie infiammatorie addominali, epatopatia cronica e cirrosi, precedente grande chirurgia addominale. L'età media era 57,0±13,4 anni (27-76), il peso 67±11,1 kg per 163,0±8,9 cm di altezza (BMI 28,0±8,1). Gli esame ecografici addominali sono stati effettuati da singolo operatore esperto. Lo studio della MP era preceduto dall'esame generale dell'addome con sonda convex multifrequenza (2,5-5 MHz), allo scopo di rilevare patologie degli organi addominali ed eseguire in CD la misura dell'Indice di Resistenza (IR) dell' Arteria Mesenterica Superiore (AMS) e del Tronco Celicaco (TC). Quindi, con sonda lineare multifrequenza (3-11 MHz) al massimo zoom, è stato eseguito l'esame ecografico della MP, dopo regolazione ottimale e standardizzazione della procedura. Le misure venivano effettuate in prossimità della linea emiclaveare, in almeno due punti dei quattro quadranti dell'addome: superiore destro/fegato (Q1), inferiore destro (Q2), superiore sinistro/milza (Q3) inferiore sinistro (Q4). Il PP veniva individuato nella parete anteriore come la linea iperecogena prossima alla cavità peritoneale (strato fibroso compatto submesoteliale), distinta dal grasso preperitoneale; il PV nella linea iperecogena delimitante anteriormente il fegato e la milza e, nelle anse intestinali, nello strato iperecogeno più esterno distinto dallo strato ipoecogeno muscolare/adiposo. E' stato quindi calcolato il valore medio di PP e PV di tutti i quadranti.
STATISTICA - Per valutare la ripetitività delle misure, è stato calcolato un accettabile Coefficiente di Variazione (4,8%). I dati sono espressi come media±deviazione standard. Le differenze delle medie sono state calcolate col T-test di Student per dati appaiati a due code. Le correlazioni sono state effettuate col test di Pearson. Viene considerato significativo un valore p<0,05.
RISULTATI - Gli spessori peritoneali sono riportati nella Tab2.
Le misure indicano un peritoneo parietale mediamente più spesso di quello viscerale (PP 49,3±13,8 vs PV 47,3±12,4, ns - PP/PV 1,04±0,2), ma la differenza non era significativa per ogni quadrante dell'addome. Tuttavia, i valori di PP e PV erano altamente correlati tra loro (r=0,841, p<0,000001)(fig.1), ad indicare una buona concordanza di struttura in ogni settore. I maggiori spessori di PP e PV sono stati riscontrati in Q1 (ipocondrio destro/fegato): 53,0±18,5 e 48,6±12,2. L'indice di variabilità (ds/m) interindividuale del PV era minore nei rilievi in Q1 e Q3 (ipocondri), mentre per il PP era simile nei primi 3 quadranti (30-35%), alto per Q4 (40%). I valori medi dell'addome mostrano invece una minore variabilità (28% il PP, 26% il PV), a indicare l'utilità di utilizzo del valore medio dei quattro quadranti.
A differenza di quanto riscontrato negli studi precedenti, basati sull'esame del PP, abbiamo avuto una correlazione inversa tra spessore del PV ed età dialitica. Per quanto modesta, essa era significativa per il PV medio (r -0.337, p<0,043) ma soprattutto per il PV epatico (r-0.445, p<0,038)(Fig.2). La correlazione era inversa anche per il PP, ma non raggiungeva la significatività.
Si è notata una correlazione positiva significativa tra BMI e spessore PP medio (r=0,439, p<0,041), mentre la lievissima correlazione positiva, fra età anagrafica e spessori di PP e PV non è significativa. Nessuna correlazione è stata trovata tra spessori di MP e pregresse peritoniti (26 totali, 1,2±1,7/pz).
Per quanto riguarda i valori di IR nelle arterie splancniche, vi era ovviamente una differenza altamente significativa tra Arteria Mesenterica Superiore e Tronco Celiaco (0,89±0,03 vs 0,81±0,06, p<0,00001) ma nessuna correlazione al variare di PP e PV, come nei lavori precedenti.
CONCLUSIONI - La Dialisi Peritoneale è una metodica di durata limitata dalle modificazioni delle caratteristiche fisiche e funzionali della membrana peritoneale nel tempo, normalmente valutate da test clinici periodici, soggetti a variabilità contingenti e spesso non fatti con frequenza ottimale.
Dopo che gli studi bioptici della MP in corso di DP hanno permesso di focalizzare l'attenzione sulle alterazioni fisiche della membrana (ispessimento fibroso e neoangiogenesi), l'ecografia si è proposta come esame alternativo per la valutazione degli spessori della MP in DP. Gli studi ecografici hanno confermato un maggiore spessore della MP in particolare nei rapidi-trasportatori (alto D/P Cr) 8,11, mentre appare meno univoca una correlazione diretta tra spessore, durata della dialisi6,11e numero di peritoniti, tanto che alcuni autori hanno concluso che l'ispessimento del peritoneo a lungo termine non sembra una condizione inevitabile8.
Tuttavia, in tutti gli studi pubblicati l'esame della MP è stato limitato al PP. Lo scopo originale del nostro lavoro è stato il voler esplorare per la prima volta anche il peritoneo viscerale, il cui ispessimento è implicato nelle più temibili complicazioni della DP. L'esame, non semplice, richiede una definizione metodologica che abbiamo cercato di standardizzare. Si è ovviato ai possibili errori con una molteplicità di misure in ogni quadrante. Peraltro, anche l'esame del PP non è semplice, data la sovrapposizione del PP con le fasce aponeurotiche e muscolari profonde ed il loro slaminamento.
I risultati da noi ottenuti discordano in parte da quanto è apparso finora in letteratura, ma in base all'analisi del PP. Il dato più interessante appare la significativa correlazione inversa tra spessore del PV e l'età dialitica, sia nei valori medi che nella glissoniana epatica. Questo confuta l'assunto di un inevitabile progressivo ispessimento del peritoneo nelle DP di lunga durata, che probabilmente non si verifica nella generalità dei pazienti che, come i nostri, raggiungono un'età dialitica avanzata grazie alle buone condizioni funzionali e probabilmente anche strutturali della MP.
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